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Sport: la nécessité d’un bilan médical

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Bilan médical et cardiologie chez le sportif
Pour la pratique d’un sport, il est nécessaire de réaliser un bilan médical

De nombreux travaux ont pu démontrer, au cours de ces dernières années, les multiples bénéfices de la pratique d’une activité physique et sportive régulière et adaptée, tant en intensité qu’en durée des séances. À l’inverse, la pratique d’une activité physique soutenue, intense et de longue durée, augmente le risque cardiovasculaire de façon transitoire. Dans ce contexte, le sport ne génère pas la pathologie cardiovasculaire. Mais il la révèle au cours d’un épisode de « stress cardiaque et vasculaire ». Il est donc nécessaire de réaliser un bilan médical avant de débuter ou même de reprendre une activité physique.

Par Anne-Charlotte Dupont, membre de la Commission Nationale Médicale de la Fédération Française de Triathlon.

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Pourquoi un bilan médical ?

Il est important de réaliser au moins une visite médicale de non contre-indication à la pratique sportive chez son médecin traitant et ce, quel que soit le niveau de pratique envisagé. En fonction des ambitions affichées, des facteurs de risque cardio-vasculaire et des comorbidités associés, l’épreuve d’effort devient nécessaire. Quant aux athlètes inscrits sur les listes de haut niveau du Ministère, ils doivent satisfaire à un suivi médical réglementaire. Les autres pratiquants n’ont aucune autre obligation législative que cette fameuse visite s’ils souhaitent pratiquer de façon encadrée.

En 2005, la Société Européenne de Cardiologie encourage la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) de repos chez tout compétiteur de plus de 12 ans. Malheureusement , il y a encore trop de sportives et sportifs qui n’ont jamais réalisé cet examen. C’est pourquoi, il est important de rappeler les recommandations faites, en 2009, par la Société Française de Cardiologie et d’aborder dans cet article la nécessité de réaliser un bilan cardio-vasculaire adapté à son statut sportif et médical.

La visite médicale

Toute visite médicale doit débuter par un interrogatoire bien conduit. Ce dernier peut se réaliser par le remplissage du questionnaire validé par la Société Française de Médecine de l’Exercice et du Sport.

Lors du bilan médical, le médecin doit rechercher les antécédents de cardiopathie hypertrophique et génétique, et de mort subite avant 50 ans, survenue chez un membre de la famille proche (frères et sœurs, parents, oncles et tantes).

Il doit également rechercher les facteurs de risque cardiovasculaire (voir plus loin). Il recherchera également l’existence de signes fonctionnels cardiaques à savoir:

  • douleur thoracique,
  • palpitations,
  • fatigue ou gêne ou dyspnée (difficultés à respirer) inhabituelle,
  • syncope ou malaise,
  • ou encore baisse brutale et inexpliquée du niveau de performance.

Il ne faut pas méconnaître non plus la prise de médicaments, même s’ils ont été prescrits antérieurement par le corps médical, ou encore de compléments alimentaires, dont la provenance doit aussi être vérifiée (attention aux achats sur internet sur des sites douteux).

Enfin, lors du bilan médical, le médecin doit également aborder la question du dopage. Elle peut concerner tout pratiquant quel que soit son âge ou son niveau. En effet, certaines substances ont des effets délétères davantage marqués sur le système cardiovasculaire.

Les risques cardiovasculaires

Le risque cardiovasculaire global

Le risque cardiovasculaire global se définit comme « la probabilité de développer une maladie ou un accident cardiovasculaire résultant de l’obstruction des artères – infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral, par exemple ». Ce risque est donc lié à l’existence de facteurs de risque que l’on peut modifier voire même supprimer pour certains. Une évaluation doit donc se faire chez tout sportif, surtout après 35 ans.

Les facteurs de risque non modifiables sont le sexe, l’âge et ses antécédents familiaux. Les autres facteurs de risque sont qualifiés de « modifiables », comme le tabac, qui est vraisemblablement le plus « important »! Il s’agit du premier facteur de risques cardiovasculaires chez les sportifs de moins de 40 ans (25 %). Chez les sportifs fumeurs, la réalisation de l’épreuve d’effort doit être large. Il s’agit de détecter une maladie coronaire de façon la plus précoce possible. Car dans plus d’un cas sur deux d’infarctus du myocarde, le tabagisme est présent.

De plus, selon les recommandations habituelles, les sportifs doivent éviter de fumer deux heures avant mais également après un effort physique. En effet, le risque spastique et adrénergique augmente durant cette période, ce qui majore transitoirement le risque cardiovasculaire.

L’hypertension artérielle

Un autre risque est l’hypertension artérielle (HTA). Rare chez le sportif, elle peut limiter la performance sans traitement approprié. Elle peut même engendrer de véritables cardiopathies hypertensives. L’HTA n’est pas une contre-indication à la pratique sportive si elle est bien contrôlée sous traitement antihypertenseur adapté.

Les autres risques sont plutôt métaboliques comme les troubles du cholestérol, ou plus justement appelés « dyslipidémies », ou encore le diabète. Ils peuvent être améliorés grâce à des modifications alimentaires dans un premier temps. On recommande alors de limiter les graisses saturées contenues dans certaines viandes (gras de l’entrecôte par exemple), la charcuterie, les sauces, les panures et fritures, ou encore dans le beurre et la crème.

Le diabète

Concernant le diabète, le mot d’ordre général est de bannir la consommation de sucres à index glycémique rapide. Encore appelés « sucres rapides », il s’agit des friandises et autres produits sucrés comme les gâteaux et les pâtisseries, sans oublier les pâtes bien trop cuites, qui en contiennent beaucoup trop! Si ce bannissement reste insuffisant, il est toujours possible de mettre en place un traitement hypolipémiant et/ou antidiabétique oral. Rappelons que la pratique d’une activité physique régulière adaptée permet d’améliorer son profil lipidique. En effet, il diminue le mauvais cholestérol (LDL-c) et améliore le bon cholestérol (HDL-c). De ce fait, le risque athérogène diminue, tout comme le risque d’infarctus par la même occasion!

N’oublions pas, non plus, que l’activité physique régulière améliore le profil glucidique et repousse ainsi la survenue d’un diabète. Au besoin, on peut prescrire une prise de sang à jeun pour explorer les paramètres suscités en l’absence de bilan antérieur relativement récent.

Le surpoids, et bien entendu l’obésité (Indice de Masse Corporelle > 30 kg/m²), entraînent également des risques cardiovasculaires. Une amélioration de l’équilibre alimentaire, tant sur le plan qualitatif que quantitatif, et la reprise d’une activité physique et sportive adaptée les corrigeront.

Rappelons également qu’une consommation régulière d’alcool peut contribuer au surpoids. Il est judicieux de ne pas dépasser les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé. Chez la femme, il ne faudra pas plus de 10 US (= unité standard) par semaine. L’homme ne devra pas dépasser le seuil de 15 US/sem . Précisons que 1 US, c’est une bière de 20 cl, un verre de vin de 12 cl ou 4 cl d’alcool fort comme la vodka ou le whisky.

L’examen physique du bilan médical

Une fois l’interrogatoire terminé, le médecin poursuivra le bilan médical par l’examen physique. Pour être complet, cet examen explore les systèmes cardiovasculaire, pulmonaire, digestif, musculo-squelettique… Dans notre cas, le médecin doit s’astreindre à rechercher un souffle cardiaque, mais également vasculaire, au niveau des carotides. Les bruits du cœur doivent être réguliers et l’auscultation pulmonaire doit être libre, c’est-à-dire sans bruit surajouté. Cet examen doit être conduit allonger, mais également assis voire debout.

L’examen des mollets permet la recherche d’œdèmes, mais aussi de varices, preuves d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs. La palpation des pouls en plusieurs sites facilite la recherche d’une asymétrie ou d’une abolition. En effets, ils sont le signe d’une possible maladie athéromateuse débutante, à explorer. Enfin, cet examen physique devra se terminer par la mesure de la tension artérielle de repos. On la réalisera aux deux bras, en position allongée, assise et debout idéalement.

L’électrocardiogramme de repos

Passons à l’électrocardiogramme de repos (ECG). En 2005, la Société Européenne de Cardiologie recommandait sa réalisation tous les deux ans, entre 12 et 35 ans. La Société Française de Cardiologie recommande, quant à elle:

  • un ECG tous les 3 ans, entre 12 et 20 ans,
  • puis tous les 5 ans entre 20 et 35 ans.

En effet, la réalisation d’un ECG associée à l’examen clinique permet de détecter 60 % des pathologies cardiovasculaires à risque. Ces pathlogies peuvent être une cardiopathie génétique, une cardiomyopathie hypertrophique ou encore une dysplasie arythmogène du ventricule droit. L’examen clinique seul quand à lui n’en détecte que moins de 10 %, chez un sujet asymptomatique.

Rappelons que l’ECG est un examen complémentaire non invasif dont le rapport coût/bénéfice n’est plus à démontrer. Un médecin du sport et même un médecin généraliste formé à sa lecture peut réaliser et interpréter cet examen. Cependant, le sportif aguerri peut présenter des subtilités électriques qu’il est important de connaître. En cas de doute, le cardiologue doit procéder à une relecture.

L’épreuve d’effort

L’épreuve d’effort (EE) maximale n’est pas un examen systématique du bilan médical. Il doit être ciblé, notamment chez le sportif vétéran ou chez le futur pratiquant. En effet, ces profils présente de forts facteurs de risques cardiovasculaires. Précisons que les tests d’effort sous-maximaux de type Ruffier-Dickson (flexions de genou) ou test du tabouret, n’ont aucune valeur démontrée. Ils doivent donc être abandonnés dans la recherche de contre-indications cardiovasculaires à la pratique sportive.

Sachant cela, l’épreuve d’effort doit être réalisée:

  • chez des sujets symptomatiques présentant une cardiopathie connue,
  • pour les sportifs présentant deux facteurs de risques voire un seul marqué
  • chez des sujets asymptomatiques désirant reprendre une activité physique intense.

Sa réalisation doit répondre au rythme bien précis: 

  • chaque année en cas de cardiopathie ou en cas de pratique sportive intensive après 65 ans;
  • tous les un à trois ans en cas d’épreuve d’effort initiale anormale ou de risque cardiovasculaire élevé;
  • tous les cinq ans entre 40 et 65 ans si cet examen est resté normal.

Les objectifs de cette exploration sont multiples. Il s’agit tout d’abord d’étudier l’évolution de la fréquence cardiaque et du profil tensionnel à l’effort et en récupération. Mais il s’agit également de rechercher des signes avant-coureurs d’ischémie myocardique et donc potentiellement d’infarctus, sans oublier les troubles du rythme cardiaque survenant à l’effort. Malheureusement, l’épreuve d’effort a ses limites et ne permet pas d’écarter tout risque d’événement cardiovasculaire ultérieur survenant à l’effort.

Quelle place accorder à l’épreuve d’effort avec analyse des échanges gazeux (EE avec VO2max)? Sa seule indication médicale remboursable est celle d’un bilan de dyspnée, c’est-à-dire d’un essoufflement anormal survenant à l’effort sans cause identifiée. Cependant, un sportif qui souhaite connaître ses seuils ventilatoires pour optimiser son entraînement peut la demander. Mais dans ce cas, elle restera à sa charge financière.

L’échocardiographie

Enfin, l’échocardiographie de repos reste un examen à visée diagnostique, donc de seconde intention. Des symptômes identifiés lors de l’interrogatoire ou des anomalies mises en évidence par l’examen physique et/ou l’ECG de repos motiveront cet examen. En effet, il permet d’écarter l’existence d’une cardiomyopathie hypertrophique. Mais il permet également de mettre en évidence des pathologies des différentes valves cardiaques ou encore des anomalies de la contraction du ventricule gauche.

En cas d’épreuve d’effort positive, montrant un trouble électrique, rythmique grave ou révélant une douleur thoracique « typique », c’est-à-dire spécifique de l’infarctus, on réalise une coronarographie. Seul l’avis du cardiologue en cas de doute diagnostique permettra de prescrire d’autres examens complémentaires à visée cardiologique – holter rythmique ou tensionnel, scintigraphie myocardique d’effort, IRM cardiaque ou encore coroscanner.

Pour terminer, il est important de rappeler que, malgré cet enjeu de santé publique qu’est le dépistage des pathologies cardiovasculaires chez tout sportif, la visite de non contre-indication reste à la charge financière du pratiquant. Cependant, les éventuels examens complémentaires indiqués dans le cadre d’une suspicion de pathologie seront pris en charge par la Sécurité Sociale. Avant d’en arriver là, une petite éducation du sportif s’impose au cours de cette visite de non contre-indication en lui rappelant… les 10 règles d’or du Club des Cardiologues du Sport, disponible sur Internet !

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