Utilisation du plasma riche en plaquettes (PRP) en Traumatologie du Sport

Le PRP (Plasma Riche en Plaquettes) peut être très bénéfique pour le sportif blessé. Les blessures sont très fréquentes chez les sportifs, longues à traiter et souvent récidivantes. Parfois les traitements classiques ne sont pas suffisants et le passage à la chronicité empêche toute reprise.

L’idée a été de se rapprocher le plus possible du mécanisme naturel.  En effet, au cours d’une blessure, le sang amène des cellules qui déclenchent 2 phases :

• Une phase de lutte contre une éventuelle infection, inflammatoire et douloureuse
• et une deuxième phase de réparation cellulaire et de cicatrisation.

Il fallait donc trouver un procédé pour reproduire la deuxième phase. Aujourd’hui, c’est chose faite avec le plasma riche en plaquettes ou PRP.

Qu’est-ce que le plasma riche en plaquettes (PRP) ?

Préparation et intérêts

Le PRP est produit par un système de centrifugation avec un gel riche en plaquettes. Issue d’une prise de sang, la technique est relativement simple. Elle consiste à une centrifugation du sang total pendant 5 minutes à 1500g. La centrifugation permet de séparer les différents composants pour ne conserver que les plaquettes. Les kits utilisés sont à usage unique et permettent la préparation du PRP avec un prélèvement de sang de 8 ml.

L’injection du PRP a pour intérêt de délivrer au niveau du site lésionnel une grande quantité de facteur de croissance contenu dans les plaquettes. Ces facteurs de croissance appartiennent à une famille de protéines qui régulent la multiplication et la différentiation cellulaire.

L’ensemble de ces facteurs de croissance permet:

• de stimuler la cicatrisation d’un tendon fissuré,
• de stimuler la synthèse du collagène et
• d’activer les chondrocytes au niveau articulaire et de procéder à la réparation d’une déchirure musculaire

PRP: dopage et réglementation

Comme le PRP contient des facteurs de croissance, l’Agence Mondiale Anti-dopage s’est d’abord positionnée, en accord avec la conférence de consensus du CIO de 2007, contre les injections par voie intramusculaire, et pour la nécessité d’une déclaration d’usage dans tous les autres cas (liste 2009). Cette recommandation disparaît en 2011. Aujourd’hui qu’en est il ?

La loi bioéthique votée le 8 juin 2004 et publiée le 7 août 2004 au journal officiel avec les articles 1242-1 et 1243-6 précise : « La possibilité de prélever et d’administrer des tissus ou cellules dans les cabinets libéraux, médicaux ou dentaires »  et l’article 1245-2 : « les tissus, les cellules et les produits du corps humain, prélevés à l’occasion d’une intervention pratiquée dans l’intérêt de la personne opérée, peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques ou scientifiques, sauf opposition exprimée par elle après qu’elle ai été informée des finalités de cette utilisation. ». De plus, il n’existe pas de nomenclature et
la caisse d’assurance maladie ne rembourse pas cette technique d’injection.

Cette technique utilisant le propre sang du patient, il n’y a pas de risque allergique. Le caractère autologue du plasma riche en plaquettes lui confère une parfaite biocompatibilité, sans risque de transmission d’agents pathogènes

Comment se déroule une injection de Plasma Riche en Plaquettes ?

Dans un premier temps une petite quantité de sang est prélevée dans des conditions stériles (comme une prise de sang) afin d’être recueilli dans un tube stérile et d’être centrifugé. (Figure 1)

Cette centrifugation va permettre d’isoler les plaquettes puis de les prélever et d’obtenir une seringue de plaquettes (5 ml) permettant l’injection dans le site lésionnel. (Figure 2)

L’injection aura lieu sur place mais certains types de lésions ont besoin d’un guidage échographique. Un pansement sera mis en place et maintenu durant 24 heures accompagné d’un glaçage et d’un traitement par antalgique simple. Les anti-inflammatoire sont contre-indiqués 15 jours avant et 15 jours après. Une à trois injections peuvent être nécessaires par rapport à l’indication.

Il est important de déclarer au médecin toute fièvre, toute infection ou toute réaction cutanée ainsi que toute prise d’aspirine ou d’anticoagulants dans les jours qui précèdent l’injection. De même, il faudra signaler au médecin les anomalies type maladie du sang, grossesse, allergie à certains médicaments ou anesthésique locaux voire pour toute prise de médicaments.

Quelles sont les complications liées à ce type d’injection.

Le risque le plus fréquemment rencontré est la douleur au niveau du site d’injection. L’injection est douloureuse, notamment si elle se fait dans un tendon ou dans un muscle. De ce fait, une prescription d’antalgique permettra de limiter les douleurs. Ensuite, il conviendra d’appliquer de façon pluriquotidienne de la glace pendant 20 minutes.

Les risques sont liés à tout type d’infiltration comme l’infection qui est relativement rare (tout signe de gonflement ou inflammatoire s’associant à une fièvre doit faire l’objet d’un appel téléphonique le plus rapidement possible pour une prise en charge par le médecin), l’hématome, les calcifications. Ainsi, toute anomalie, douleur, fièvre ou symptôme inhabituel doit être signalé au médecin le plus rapidement possible.

Puis-je recommencer ce traitement ?

En fonction de l’évolution du premier traitement et de l’avis de votre médecin, il est possible de refaire ce traitement.

Un traitement par injection de facteur de croissance est possible dans une articulation, un tendon, un ligament, un muscle.

Lésions cartilagineuses :

Les injections de PRP peuvent être une alternative lorsque les injections intra-articulaires de corticoïdes ou d’acide hyaluronique sont inefficaces. Les capacités de régénération cartilagineuse in vivo et in vitro induites par les facteurs de croissances sont bien connues. En effet, l’apport de ces facteurs de croissance permet de stimuler la réparation cartilagineuse en favorisant la synthèse du collagène et l’activation des chondrocytes. Ainsi, le plasma riche en plaquettes peut faire partie de l’arsenal thérapeutique pour traiter les lésions de cartilage.

4 millions d’italiens souffrent d’arthrose avec une prédominance pour l’arthrose du genou. Les hommes sont le plus souvent atteints avant l’âge de 50 ans. En revanche, après 60 ans, l’atteinte est préférentiellement féminine. Les infiltrations pour la gonarthrose étant largement utilisées, les auteurs (1) ont voulus comparer l’injection d’acide hyaluronique versus l’injection de plasma riche en plaquettes sur deux groupes de patients atteints de gonarthrose.

Au total 120 patients ont été suivis cliniquement et radiographiquement. Les gonarthroses ont été classées par grade de Kellgren et Lawrence (degré 1, 2 ou 3), les degrés 4 ont été exclus.

Tout d’abord, le premier groupe comprenant 60 patients ont reçu 4 injections intra-articulaires de PRP et un deuxième groupe de 60 patients ont reçu 4 injections intra-articulaires d’acide hyaluronique. Puis les patients ont été suivis à 4, 12 et 24 semaines après la première injection.

Une amélioration jusqu’à la 24ème semaine

Aussi, le protocole post-injection ne comprenait pas de restriction pour l’activité physique. Les résultats montrent que le traitement par injection de PRP entraîne une amélioration dès la dernière injection qui augmente régulièrement jusqu’à la 24^ème semaine, amélioration qui est statistiquement significative par rapport au groupe d’acide hyaluronique.

L’injection de l’acide hyaluronique sur des grades 3 de gonarthrose obtient le pire résultat tandis que les résultats du PRP n’ont pas montré de résultat significatif quelque soit le grade de gonarthrose.

Les auteurs concluent que le traitement par PRP montre des améliorations significatives comparées au traitement par acide hyaluronique. Ces améliorations semblent plus efficaces notamment en cas de grade 3. Malgré le faible nombre de patients, les analyses statistiques semblent confirmer les meilleurs résultats du PRP même dans les hauts degrés de gonarthrose.

Lésions musculaires :

Les athlètes professionnels ont besoin d’une récupération rapide après un traumatisme. Avant tout traitement, un diagnostic doit être établi et la lésion musculaire doit être diagnostiquée par une imagerie (échographie, IRM) pour faire le bilan lésionnel (grade selon la classification de Durey et Rodineau).

Tout d’abord, l’injection de PRP sera réalisée sous contrôle échographique avec les conditions d’asepsies d’usages sans utilisation d’anesthésique local du fait de son action délétère sur les tissus sains avoisinant la lésion. Ainsi, la quantité injectée sera fonction de la lésion (entre 5 et 8 ml). Un repos de 48 heures sera imposé, puis un repos relatif pourra être mis en place pour conserver les capacités cardio-respiratoires (natation, musculation des membres non lésés…). Enfin, une consultation à 15 jours permettra de mettre en place la procédure de reprise qui ne peut être que progressive.

Aussi, une étude récente de Jaadouni et al. (2) sur les lésions musculaires traumatiques indique que le délai de cicatrisation s’améliore pour le traitement d’un premier épisode et pour le  traitement de certaines localisations (quadriceps et adducteur), notamment s’il débutent entre le 2^ème et le 9^ème jour après la lésion. En conclusion, cette étude indique que le PRP pourrait diminuer le risque de récidive et le délai de cicatrisation dans les lésions musculaires intrinsèques chez les sportifs amateurs et professionnels.

Lésions tendineuses :

Les lésions tendineuses sont très fréquentes chez les sportifs, longues à traiter et souvent récidivantes. En ce qui concerne les tendinopathies du genou, elles sont retrouvées chez 32% à 45% des joueurs de basket et de volley-ball, mais également chez le coureur à pied, le footballeur…

Le traitement conservateur des tendinites le plus souvent utilisé est le protocole de Stanish (exercices excentriques). Ce protocole n’entraîne de résultats positifs que dans 50% des cas (3). En effet, comme le tendon est peu vascularisé, le processus de guérison peut être interrompu , ce qui conduit à la chronicité. En effet, la formation de tissus fibreux va entraîner une perte d’élasticité et une résistance moins importante.

Le processus de guérison évolue en 3 phases, la phase inflammatoire, la phase proliférative et le remodelage. Ainsi, dans la première phase, les plaquettes jouent un rôle physiologique important en débutant et modulant le processus de guérison.

Dans une étude récente, Crescibene et al. (3) ont étudié 21 patients dont 7 présentaient une tendinopathie rotulienne, les 14 autres cas présentaient une tendinite d’Achille. Le protocole consistait alors à effectuer 3 injections de PRP à 1 semaine d’intervalle sous échographie. Tous les patients présentaient une douleur à la palpation et à l’étirement qui durait depuis au moins 4 mois,  ainsi qu’une image positive à l’échographie. Les résultats montrent ainsi une très nette diminution de la douleur et le contrôle échographique effectué à 24 mois montre une réduction nettement visible de l’irrégularité du tissu dans 86% des tendons infiltrés. En conclusion, l’étude suggère que l’infiltration de PRP est une option intéressante pour les patients atteints d’une tendinite chronique pour lesquels les autres traitements n’ont pas été efficaces.

Conclusion :

Le plasma riche en plaquette est facile à mettre en place. Son origine autologue et son mécanisme d’action devraient permettre au sportif une meilleure récupération des lésions tendineuses et musculaires. Les études au niveau cartilagineux donnent des résultats tout à fait favorables. Il conviendra dans l’avenir de définir les indications précises et de préciser les différents protocoles en fonction des sites injectés.

Les contre-indications et indications du PRP

Contre-Indications du PRP

• Trouble de l’hémostase et maladie des plaquettes
• Infection ou tumeur de voisinage
• Proximité d’un axe vasculo-nerveux  

Principales indications du Plasma Riche en Plaquettes (PRP)

• Tendinite de la coiffe des rotateurs.
• Aponévrosite plantaire.
• Tendinite de coude (épicondylite ou épitrochléïte).
• Lésion musculaire : tout type de déchirure.
• Tendinite du genou : tendinite rotulienne ou quadricipitale.
• Arthrose de la cheville.
• Tendinite d’Achille.
• Lésion cartilagineuse ou arthrose.
• Arthrose du genou.
• Chondropathie rotulienne.
• Arthrose de la hanche.
• Arthrose de l’épaule.

Bibliographie :

1 – Cerza F., Carni S.,Carcangiu A., Di Vavo I., Schiavilla V., Pecora A., De Biasi G., Ciufreda M. – Comparison between hyaluronic acid, platelet rich plasma, intra-articular infiltration in the treatment of gonarthrosis. A.J.S.M. Preview published on October 25, 2012 : 1-6.

2 – Jaadouni S., Bouvard M.,Lippa A., Bonnefoy O. Apport des plasmas enrichis en plaquettes dans le traitement des lésions musculaires traumatiques – étude pilote à propos de 50 cas. Journal de traumatologie du sport n°31, (2014), 3-11.

3 – Crescibene A., Napolitano M., Sbano R., Costabile E., Almolla H. Infiltration of Autologous Growth Factors in Chronic Tendinopathies. Journal of Blood Transfusion ; Volume 2015, Article ID 924381, 6 pages.

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