Rupture du ligament croisé antérieur: prévention en ski

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est un traumatisme fréquent. Elle touche majoritairement une population jeune lors de la pratique sportive.

Par Jean-Marie Fayard, Chirurgien orthopédiste, Président de la commission médicale de la FFS
Bernard Bonthoux, Kinésithérapeute Fédéral FFS

l s’agit d’une lésion aux conséquences graves à de multiples niveaux. Les premières conséquences sont bien entendu sportives avec l’apparition d’épisodes d’instabilité lors des activités pivots ou des sports de réception. L’avenir de l’articulation est également exposé en raison de la fréquence des lésions méniscales et cartilagineuses concomitantes de la rupture du LCA. L’existence de telles lésions est source potentielle de douleurs à court terme mais également d’arthrose à long terme. Si la chirurgie du LCA permet de stabiliser le genou et de réparer un certain nombre de lésions méniscales, certains dommages sont irréversibles. Enfin, une telle lésion a un impact socio-économique important que ce soit en termes de coûts primaires (soins immédiats, arrêts de travail) ou secondaires (impact des lésions associées méniscales et cartilagineuses sur le long terme).

Épidémiologie de la rupture du ligament croisé antérieur au sein du ski

Il convient de dissocier deux populations distinctes de pratiquants exposés à la rupture du ligament croisé antérieur.

Ski de loisir

Selon l’association des médecins de montagne, 150 000 pratiquants des sports d’hiver sont blessés chaque année. Les skieurs représentent près de 80% de ces blessés. Les débutants et les pratiquantes féminines sont les plus exposés. Les
blessures concernent le membre inférieur dans plus de la moitié des cas et le genou est atteint dans un tiers des traumatismes. La rupture du ligament croisé antérieur représente la blessure la plus fréquente et touche 18 % des blessés.

Ski de compétition

Depuis 1984, nous effectuons au sein de la Fédération Française de Ski (FFS) un suivi continu et prospectif des ruptures du LCA en Équipe France de ski alpin. Lors de notre dernière analyse, réalisée en 2014, 342 athlètes ayant passé au moins un an en équipe nationale avaient été inclus. 899 blessures avaient été recensées au cours de cette période et 57 % des blessures touchaient le membre inférieur. Près d’un tiers des athlètes avaient présenté au moins une rupture du ligament croisé antérieur et la fréquence était de 5,5 % LCA par an dans l’équipe. Les hommes étaient aussi touchés que les femmes. Il existait des variations saisonnières avec 3 pics : à l’automne, en janvier et en fin de saison.

Quels sont les mécanismes de rupture du ligament croisé antérieur ?

En ski, la rupture du ligament croisé antérieur survient, dans l’immense majorité des cas, sur un traumatisme sans contact. Classiquement, il existe une perte de contrôle du ski extérieur et le ski intérieur mord (faute d’intérieur) alors que le contrôle musculaire n’est pas là imposant un changement de direction rapide au genou. Le ligament encaisse alors toutes les contraintes et se rompt. D’autres mécanismes sont plus rares tels que la réception de saut ou le croisement des skis.

Facteurs prédisposants à la rupture du ligament croisé antérieur

Facteurs non modifiables

Il s’agit de facteurs propres au patient. Ces facteurs sont pour certains accessibles au dépistage.

Les femmes sont plus à risque de rupture du ligament croisé antérieur dans la population des skieurs de loisir. En revanche, cette constatation n’est pas retrouvée chez les athlètes.

Une prédisposition génétique est évoquée par certains devant l’existence de « famille à ligaments croisés ». Néanmoins, une telle hypothèse reste débattue et non prouvée à l’heure actuelle.

L’anatomie du genou du patient joue également un rôle et notamment le contexte d’hyperlaxité ligamentaire, mais également des formes particulières de tibia ou de fémur au niveau du genou (pente tibiale postérieure excessive ou échancrure intercondylienne étroite). De même, certaines formes de fémur au niveau de la hanche (antéversion fémorale importante) ou de pied (pied plat valgus) jouent un rôle dans la stabilité du membre inférieur et sont décrites comme étant des facteurs de risque de lésion du LCA.

Facteurs modifiables

Il s’agit des facteurs sur lesquels la prévention est efficace.

Facteurs extrinsèques

Il s’agit des facteurs liés au terrain (piste inadaptée au skieur en termes de difficulté technique, de qualité de neige) ou au matériel (matériel trop exigeant techniquement, indice de déclenchement des fixations trop élevé…).

Facteurs intrinsèques

Il s’agit des facteurs liés au skieur lui-même.

C’est le cas des déséquilibres musculaires avec un excès de force du quadriceps et un déficit des muscles antagonistes que sont les ischio-jambiers. Un tel déséquilibre est source potentielle de contraintes excessives sur le ligament croisé antérieur.

Par ailleurs, l’existence d’un contrôle neuromusculaire (proprioception) insuffisant au niveau du genou, de la hanche ou du pied est à l’origine d’un phénomène appelé « valgum dynamique ». Le rôle du valgum dynamique dans les ruptures du ligament croisé antérieur a été démontré dans de nombreux travaux scientifiques. Avoir des muscles forts, c’est important. Des muscles
« intelligents », c’est encore mieux…

Programmes de prévention

Depuis maintenant près de 40 ans, la prévention des ruptures du ligament croisé antérieur constitue une préoccupation au sein de la Commission médicale de la FFS. La littérature scientifique a démontré un réel bénéfice des programmes de prévention avec une baisse significative des ruptures du ligament croisé antérieur chez les sportifs ayant mis en place des contenus adaptés .

Objectifs de la prévention des ruptures du ligament croisé antérieur

La prévention passe par la correction des paramètres intrinsèques et extrinsèques modifiables mis en cause dans les ruptures du ligament croisé antérieur.

Chez le sportif de loisir, le choix du matériel est primordial. Celui-ci doit être adapté à son niveau, le réglage des fixations doit être effectué de façon rigoureuse, idéalement par un professionnel. La pratique doit être réalisée sur des pistes et dans des conditions météorologiques adaptées au niveau de chacun. En ce qui concerne les facteurs intrinsèques, le niveau de forme physique est un élément déterminant dans la survenue d’une blessure. Si une pratique sportive régulière est importante, une adaptation de la journée de ski au degré de fatigue du pratiquant au cours de la journée est également un facteur qui peut permettre de réduire le risque de rupture du LCA. Depuis quelques années, certains clubs de sports ou associations ont commencé à se pencher sur cette problématique et proposent aux skieurs de loisir des programmes de préparation physique ciblés, centrés sur la correction des facteurs intrinsèques avant la saison d’hiver.

Chez le compétiteur, il y a peu de marge d’action sur les facteurs extrinsèques.

Les programmes de prévention vont donc se concentrer sur la correction des facteurs intrinsèques :

Amélioration des qualités musculaires

Les programmes de musculation doivent viser à renforcer les muscles stabilisateurs du genou, mais également les muscles stabilisateurs de hanche et de cheville qui jouent un rôle essentiel dans l’équilibre du membre inférieur. Ces protocoles de renforcement musculaire pourront être réalisés soit de façon statique soit de façon dynamique en les intégrant dans une séance de pliométrie.

L’existence d’un déséquilibre musculaire entre quadriceps et ischio-jambiers a été décrit comme un facteur favorisant de rupture du LCA. Le dépistage des déséquilibres musculaires sur machine d’isocinétisme est particulièrement utile car il permet d’analyser précisément la force de chacun de ces deux groupes musculaires antagonistes. Des programmes de renforcement musculaire spécifiques pourront être mis en place afin de corriger d’éventuels déséquilibres ;

Amélioration du contrôle neuromusculaire

Par des ateliers de proprioception intégrant du travail de stabilité mécanique sur les réceptions, du travail d’anticipation du mouvement et d’intégration du schéma corporel. Ce travail peut être rendu plus difficile en intégrant des déséquilibres latéraux.

Afin de pouvoir évaluer de façon objective les qualités
musculaires et neuromusculaires des athlètes et d’analyser leur progression à l’issue des programmes de préparation physique, certaines équipes ont développé des tests spécifiques. Ces tests comportent une analyse du contrôle neuromusculaire, de l’explosivité musculaire et de sa fatigabilité ainsi qu’un test de vitesse. 

Conclusion

La survenue d’une rupture du ligament croisé antérieur n’est pas unifactorielle. Il existe des paramètres non modifiables et d’autres modifiables.

Les programmes de prévention ciblés sur ces paramètres modifiables ont démontré leur efficacité sur la diminution de l’incidence des ruptures du ligament croisé antérieur. Ils sont intégrés au quotidien dans les protocoles de préparation physique des skieurs de haut niveau.

Chez les skieurs de loisir, la prévention passe par une meilleure information sur les facteurs (matériel, pistes adaptées, condition physique…) impliqués dans les lésions du ligament croisé antérieur. Des protocoles de préparation physique ciblés sont désormais accessibles aux sportifs amateurs.